濟(jì)南市?歷城區(qū)“8·19”山東茂澤市政工程有限公司一般淹溺事故調(diào)查報(bào)告
日前，濟(jì)南歷城區(qū)政府發(fā)布?xì)v城區(qū)“8·19”山東茂澤市政工程有限公司一般淹溺事故調(diào)查報(bào)告。詳情如下：
歷城區(qū)“8·19”山東茂澤市政工程有限公司一般淹溺事故調(diào)查報(bào)告
2022年8月19日13時(shí)50分左右，山東茂澤市政工程有限公司在歷城區(qū)華山街道環(huán)湖北污水泵站進(jìn)行提升泵清理維護(hù)作業(yè)過程中發(fā)生一起淹溺事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失260萬余元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（山東省人民政府令第342號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，歷城區(qū)人民政府于2022年8月22日成立由區(qū)應(yīng)急管理局、濟(jì)南市城鄉(xiāng)水務(wù)局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、華山街道辦事處參加的“歷城區(qū)‘8·19’山東茂澤市政工程有限公司一般死亡事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)檢察院介入調(diào)查，并聘請(qǐng)行業(yè)技術(shù)專家參與事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”的要求和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問題，提出了事故防范措施。
一、基本情況
（一）相關(guān)單位情況
1.事故單位：山東茂澤市政工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“山東茂澤市政公司”），法定代表人：車某業(yè)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370100MA3CCBNM5W；類型：有限責(zé)任公司；注冊(cè)資本：壹仟萬元整；成立日期：2016年06月17日；住所：中國(guó)（山東）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)濟(jì)南片區(qū)龍奧北路海信龍奧九號(hào)2號(hào)樓1801室；經(jīng)營(yíng)范圍：市政設(shè)施管理。取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)，證書編號(hào)：D337258519，資質(zhì)類別及等級(jí)：市政公用工程施工總承包三級(jí)，有效期至2025年07月28日。取得安全生產(chǎn)許可證，編號(hào)：（魯）JZ安許證字〔2020〕013445-01，許可范圍：建筑施工，有效期至2023年11月19日。
2.項(xiàng)目發(fā)包單位：濟(jì)南市政公用資產(chǎn)管理運(yùn)營(yíng)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“濟(jì)南資產(chǎn)管理公司”），法定代表人：于某波；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370100069040510A；類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）；注冊(cè)資本：壹拾伍億元整；成立日期：2013年07月26日；住所：山東省濟(jì)南市高新區(qū)奧體中路5111號(hào)9樓、10樓；經(jīng)營(yíng)范圍：市政設(shè)施管理。
（二）環(huán)湖北污水泵站基本情況
2022年1月1日，濟(jì)南資產(chǎn)管理公司與山東茂澤市政公司簽訂《華山片區(qū)排水管網(wǎng)及泵站管理巡查維護(hù)服務(wù)合同》，由山東茂澤市政公司負(fù)責(zé)包括華山環(huán)湖北路一體化污水提升泵站在內(nèi)的5個(gè)泵站及排水管網(wǎng)的管理巡查維護(hù)服務(wù)工作，合同中簽訂《安全生產(chǎn)合同》，約定了彼此的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后處理、事故報(bào)告、現(xiàn)場(chǎng)警示教育、“四位一體”工作開展情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2022年8月19日7時(shí)左右，山東茂澤市政公司工人劉某林、劉某衛(wèi)、趙某平對(duì)華山片區(qū)雨污水管網(wǎng)及泵站進(jìn)行巡查，在環(huán)湖北污水泵站發(fā)現(xiàn)泵站水位高、2號(hào)泵過載的異常情況。12時(shí)10分，劉某林向公司項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人祁某嶺報(bào)告，并按照祁某嶺要求聯(lián)系了項(xiàng)目班組長(zhǎng)胡某才到現(xiàn)場(chǎng)處理。
胡某才到達(dá)環(huán)湖北污水泵站后，未聽從劉某衛(wèi)、趙某平的勸阻，于13時(shí)30分左右，從污水泵站罐體南側(cè)的鋼梯下至罐體內(nèi)第二層平臺(tái)（距地面7米左右）完成2號(hào)泵清理維護(hù)作業(yè)。在劉某林使用電動(dòng)葫蘆吊裝1號(hào)泵過程中，胡某才順著鋼梯爬至第一層平臺(tái)（距地面3米左右）摟著梯子，短暫停留后于13時(shí)50分左右，胡某才墜入到罐體底部水中。
（二）應(yīng)急救援及善后處置情況
事故發(fā)生后，劉某林立即于13時(shí)51分、13時(shí)57分，分別聯(lián)系祁某嶺、公司項(xiàng)目經(jīng)理郝某新。郝某新到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，于15時(shí)31分、15時(shí)41分，分別撥打了120、119。19時(shí)03分左右，消防救援人員將胡某才救出，120救護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)判定胡某才已無生命體征。
目前，死者善后工作已妥善處理。
（三）事故報(bào)告情況
13時(shí)59分，山東茂澤市政公司法定代表人車某業(yè)接到事故報(bào)告情況。16時(shí)43分，區(qū)應(yīng)急管理局接到濟(jì)南資產(chǎn)管理公司報(bào)告事故情況。
（四）現(xiàn)場(chǎng)警示教育會(huì)情況
根據(jù)《山東省生產(chǎn)安全事故現(xiàn)場(chǎng)警示教育辦法（試行）》要求，2022年9月1日，歷城區(qū)召開了50人參加的事故現(xiàn)場(chǎng)警示教育會(huì)議。
（五）“四位一體”工作開展情況
根據(jù)《關(guān)于“四位一體”加強(qiáng)事故調(diào)查處理工作的通知》（魯安辦發(fā)〔2022〕5號(hào)）要求，事故調(diào)查組在“安全生產(chǎn)、干部作風(fēng)、廉政建設(shè)、涉黑涉惡”等方面進(jìn)行了調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題。
三、事故原因和性質(zhì)認(rèn)定
（一）直接原因
胡某才在未有效通風(fēng)、檢測(cè)且未佩戴安全防護(hù)用品情況下，違章冒險(xiǎn)進(jìn)入泵站罐體內(nèi)進(jìn)行泵的清理維護(hù)作業(yè)，導(dǎo)致自身受硫化氫等有害氣體傷害后墜落水中淹溺死亡是造成此起事故的直接原因。
（二）間接原因
1.山東茂澤市政公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
公司主要負(fù)責(zé)人未落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制；未按規(guī)定對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；違反操作規(guī)程進(jìn)行泵的清理維護(hù)作業(yè)；未按規(guī)定建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；事故發(fā)生后，未按規(guī)定向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告事故情況。
2.濟(jì)南資產(chǎn)管理公司未有效落實(shí)項(xiàng)目發(fā)包單位安全生產(chǎn)管理職責(zé)。將華山片區(qū)排水管網(wǎng)及泵站管理巡查維護(hù)項(xiàng)目發(fā)包給山東茂澤市政公司后，未有效履行對(duì)山東茂澤市政公司安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé)。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，歷城區(qū)“8·19”山東茂澤市政工程有限公司一般淹溺事故，是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，且存在遲報(bào)事故行為。
四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
（一）建議免于追究責(zé)任的人員
胡某才，山東茂澤市政公司泵站和管網(wǎng)維護(hù)班組長(zhǎng)，違反《雨污水泵站維護(hù)操作規(guī)程》規(guī)定，冒險(xiǎn)進(jìn)入泵站罐體內(nèi)進(jìn)行泵的清理維護(hù)作業(yè)，受硫化氫等有害氣體傷害后墜落水中淹溺死亡，是此起事故的直接責(zé)任人。鑒于胡某才已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。
（二）建議給予行政處罰的人員和單位
1.建議給予行政處罰的人員
（1）車某業(yè)，山東茂澤市政公司法定代表人，未落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，事故發(fā)生后，未按規(guī)定向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，且存在遲報(bào)事故行為，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第九條第一款規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第三十五條第二項(xiàng)規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其分別裁量（上一年年收入百分之四十、上一年年收入百分之六十）、合并處以上一年年收入百分之一百（228280元）罰款的行政處罰。
（2）王某剛，濟(jì)南資產(chǎn)管理公司資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)部水系管理主管，未有效落實(shí)對(duì)承包單位山東茂澤市政公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé)，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處以5000 元以上1萬元以下罰款的行政處罰。
2.建議給予行政處罰的單位
（1）山東茂澤市政公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。未按規(guī)定對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未按規(guī)定建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，違反操作規(guī)程進(jìn)行泵的清理維護(hù)作業(yè)，事故發(fā)生后，未按規(guī)定向應(yīng)急管理部門和其他有關(guān)部門報(bào)告事故情況，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，且存在遲報(bào)事故行為，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第二款、《山東省安全生產(chǎn)條例》第三十條第一款第三項(xiàng)、《山東省生產(chǎn)安全事故應(yīng)急辦法》（山東省人民政府令第341號(hào)）第二十二條規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)、《山東省生產(chǎn)安全事故應(yīng)急辦法》（山東省人民政府令第341號(hào)）第三十五條第一款規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其分別裁量（70萬以上90萬以下、5萬元以上10萬元以下）、合并處以75萬元以上100萬元以下罰款的行政處罰。
（2）濟(jì)南資產(chǎn)管理公司未有效落實(shí)項(xiàng)目發(fā)包單位安全生產(chǎn)管理職責(zé)。將華山片區(qū)排水管網(wǎng)及泵站管理巡查維護(hù)項(xiàng)目發(fā)包給山東茂澤市政公司后，未有效履行山東茂澤市政公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé)，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處以2萬元以上4萬元以下罰款的行政處罰。
五、事故防范和整改措施
針對(duì)事故暴露出的問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，舉一反三，嚴(yán)防類似事故的再次發(fā)生，提出以下防范措施和建議：
（一）山東茂澤市政公司要強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。公司各級(jí)各類管理人員要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，有針對(duì)性加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)管控，強(qiáng)化作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，重點(diǎn)排查整改作業(yè)人員違反雨污水泵站維護(hù)操作規(guī)程行為，提升公司安全生產(chǎn)管理水平，夯實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
（二）濟(jì)南資產(chǎn)管理公司要強(qiáng)化各類項(xiàng)目發(fā)包管理工作。壓緊壓實(shí)各承包單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促管理各承包單位建立健全各類安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)巡檢、維護(hù)過程中安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題，及時(shí)督促整改，將事故隱患遏制在萌芽狀態(tài)。
歷城區(qū)“8·19”山東茂澤市政工程有限公司
一般死亡事故調(diào)查組
（歷城區(qū)應(yīng)急管理局代）
2022年10月26日