硫化氫中毒+盲目施救 致2死！重慶合川7?24污水廠中毒窒息事故真相查明！

全康環(huán)保:水處理網(wǎng)從重慶市合川區(qū)人民政府獲悉，重慶市合川區(qū)裕華建筑工程有限公司7?24中毒窒息事故調(diào)查報(bào)告已于近日公布。報(bào)告顯示：2021年7月24日，重慶市合川區(qū)裕華建筑工程有限公司承建的工業(yè)園區(qū)核心區(qū)污水處理廠進(jìn)水主管塌陷應(yīng)急維修項(xiàng)目發(fā)生一起中毒窒息事故，造成2人死亡。該事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失290萬元。

事故原因?yàn)榱蚧瘹渲卸?盲目施救。

詳情如下：

重慶市合川區(qū)裕華建筑工程有限公司 7?24中毒窒息事故調(diào)查報(bào)告

2021年7月24日，重慶市合川區(qū)裕華建筑工程有限公司承建的工業(yè)園區(qū)核心區(qū)污水處理廠進(jìn)水主管塌陷應(yīng)急維修項(xiàng)目發(fā)生一起中毒窒息事故，造成2人死亡。

事故發(fā)生后，合川區(qū)公安局、合川區(qū)應(yīng)急局、合川區(qū)衛(wèi)生健康委、合川區(qū)消防救援支隊(duì)和重慶合川工業(yè)園區(qū)管委會(huì)等相關(guān)單位和人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了救援處置。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，受區(qū)政府委托，成立了由合川區(qū)應(yīng)急局牽頭，合川區(qū)公安局、合川區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、合川區(qū)總工會(huì)等單位派員，并邀請(qǐng)合川區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)參加組成的“重慶市合川區(qū)裕華建筑工程有限公司‘7?24’中毒窒息事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組）。調(diào)查組聘請(qǐng)三位專家組成專家組對(duì)事故直接原因進(jìn)行分析。通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理意見和事故防范措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）工程概況。

工業(yè)園區(qū)核心區(qū)污水處理廠進(jìn)水主干管垮塌應(yīng)急維修項(xiàng)目位于合川工業(yè)園區(qū)南沙路污水處理廠廠區(qū)外大門前方，破損管網(wǎng)是進(jìn)入污水處理廠的污水主干管，工程內(nèi)容包括明開挖修復(fù)重建管網(wǎng)約50m以及增設(shè)檢查井、對(duì)滲漏嚴(yán)重的檢查井位置進(jìn)行混凝土封堵等相關(guān)附屬工程，總工期30天。

（二）相關(guān)單位基本情況。

1．建設(shè)單位：重慶合川工業(yè)園區(qū)管委會(huì)。

2．施工單位：重慶市合川區(qū)裕華建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱裕華建筑公司）。法定代表人：陳*超；公司類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程施工總承包貳級(jí)，市政公用工程施工總承包叁級(jí)，土石方工程專業(yè)承包叁級(jí)，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包叁級(jí),混凝土預(yù)制構(gòu)件專業(yè)承包叁級(jí)，園林古建筑工程專業(yè)承包叁級(jí)。（按建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書核定事項(xiàng)經(jīng)營(yíng)）。地址：重慶市合川區(qū)合陽辦白菜園3號(hào)樓二層3-2-3號(hào)；營(yíng)業(yè)執(zhí)照：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91500117733985329F；注冊(cè)資本： 2008.00萬元；成立日期：1985年01月05日；安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（渝）JZ安許可證字〔2004〕003040-01，許可范圍：建筑施工；資質(zhì)類別及等級(jí)：市政公用工程施工總承包叁級(jí)；古建筑工程專業(yè)承包叁級(jí)。工業(yè)園區(qū)核心區(qū)污水處理廠進(jìn)水主管塌陷應(yīng)急維修項(xiàng)目經(jīng)理：陳*富。

３．重慶金山建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡(jiǎn)稱金山監(jiān)理公司）。法定代表人：張*。公司類型：有限責(zé)任公司。營(yíng)業(yè)執(zhí)照：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼915001177094786935；注冊(cè)資本：300萬元，成立日期：2001年11月29日；地址：重慶市合川區(qū)南津街499號(hào)5幢4-6；經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)、市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)、公路工程監(jiān)理乙級(jí)并可開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)，水利工程施工監(jiān)理丙級(jí)（按工程監(jiān)理資質(zhì)證書核定事項(xiàng)經(jīng)營(yíng)），工程造價(jià)咨詢業(yè)務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)） 一般項(xiàng)目：樓盤代理、居間代理、代辦交易手續(xù)、房地產(chǎn)信息咨詢服務(wù)，招投標(biāo)代理服務(wù)，工程管理服務(wù)（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

裕華建筑公司承建的工業(yè)園區(qū)核心區(qū)污水處理廠進(jìn)水主管塌陷應(yīng)急維修項(xiàng)目，于2021年7月20日進(jìn)場(chǎng)施工。7月23日因污水處理廠污水倒灌導(dǎo)致無法施工，經(jīng)工業(yè)園區(qū)管委會(huì)、裕華建筑公司和金山監(jiān)理公司召開現(xiàn)場(chǎng)緊急會(huì)議，確定停止該段所施工作業(yè)，并對(duì)停工區(qū)域設(shè)置了警戒線和警示標(biāo)牌。7月24日早上7時(shí)許，裕華建筑公司安排人員對(duì)污水處理廠廠區(qū)外大門口（塌陷停工區(qū)外）的新檢查井進(jìn)行混凝土澆筑作業(yè)。在監(jiān)理單位暫未到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)的情況下開始施工作業(yè)，程*遠(yuǎn)和劉*超負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)石子料，劉*海負(fù)責(zé)模板，趙*忠負(fù)責(zé)扎鋼筋，安全員蔣*偉、施工員陳*才、質(zhì)檢員陳*在新檢查井附近監(jiān)工。8時(shí)許，因攪拌混凝土需要水，劉*海安排劉*超和程*遠(yuǎn)去塌陷停工區(qū)域內(nèi)的污水檢查井里面取一個(gè)潛水泵。隨后，劉*超和程*遠(yuǎn)一同進(jìn)入塌陷停工區(qū)域內(nèi)，劉*超在沒有采取任何防護(hù)措施的情況下，擅自違章冒險(xiǎn)進(jìn)入污水檢查井內(nèi)取潛水泵。由于污水檢查井內(nèi)為有限空間，有毒有害氣體大量聚集，特別是硫化氫（相對(duì)密度1.17）比空氣重，大量聚集在底部。劉*超在井底取水泵時(shí)攪動(dòng)水面和淤泥，致使井底硫化氫氣體大量向上涌出，導(dǎo)致其中毒窒息。程*遠(yuǎn)大聲呼救“超娃兒遭了”，劉*海聽到呼救后（與劉*超為叔侄關(guān)系）救人心切，跑在最前方，未在相關(guān)管理人員指揮和采取任何防護(hù)措施的情況下，擅自進(jìn)入到污水檢查井內(nèi)盲目施救，導(dǎo)致劉*海一同中毒窒息。

（二）事故應(yīng)急救援情況。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即向公司管理人員報(bào)告并撥打了“120”急救電話和 “110”、“119”報(bào)警電話，區(qū)消防救援支隊(duì)等多方救援人員到場(chǎng)后將劉*超、劉*海救上來，后送醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘察及天氣情況。

事故發(fā)生地點(diǎn)：重慶合川工業(yè)園區(qū)核心區(qū)污水處理廠進(jìn)水主干管垮塌應(yīng)急維修項(xiàng)目。事故現(xiàn)場(chǎng)及周圍情況：發(fā)生事故的井為塌陷區(qū)域內(nèi)中間污水檢查井，井口尺寸為長(zhǎng)97cm，寬71cm，井深5.1m。使用復(fù)合式氣體檢測(cè)儀測(cè)量，井內(nèi)硫化氫含量超過該檢測(cè)儀最大值（90ppm），井口硫化氫含量為5ppm。事故現(xiàn)場(chǎng)靠近公路處堆有石子等材料，周邊拉有警戒帶。事故井邊有潛水泵一臺(tái)，吸水管2根，電風(fēng)扇1把，配電箱一個(gè)。井內(nèi)壁靠西側(cè)有兩排交替布置的爬梯。2021年7月28日技術(shù)組專家及調(diào)查組有關(guān)人員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了詳細(xì)的踏勘，并進(jìn)行了拍照和量測(cè)；并向現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員詢問了解了有關(guān)情況，出具了《工業(yè)園區(qū)核心區(qū)污水處理廠進(jìn)水主干管垮塌應(yīng)急維修項(xiàng)目“7?24”安全事故技術(shù)調(diào)查報(bào)告》。當(dāng)日天氣：晴。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故造成劉*超、劉*海死亡。

1. 劉*超，男，漢族，50歲；系裕華建筑公司工人。

2. 劉*海，男，漢族，50歲；系裕華建筑公司工人。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失。

該事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失290萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

通過調(diào)查組的調(diào)查取證，并根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）分析認(rèn)定，造成本次事故的原因如下：

（一）直接原因。

劉*超在未采取任何防護(hù)措施的情況下，擅自違章冒險(xiǎn)進(jìn)入含有大量硫化氫氣體的污水檢查井內(nèi)取潛水泵，導(dǎo)致中毒窒息事故發(fā)生。其行為違反《城鎮(zhèn)排水管道維護(hù)安全技術(shù)規(guī)程》5.1.10“井下作業(yè)時(shí)，必須進(jìn)行連續(xù)氣體檢測(cè)，且井上監(jiān)護(hù)人員不得少于兩人；進(jìn)入管道內(nèi)作業(yè)時(shí)，井室內(nèi)應(yīng)設(shè)置專人呼應(yīng)和監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)人員嚴(yán)禁擅離職守?！?；5.1.11“井下作業(yè)除必須符合本規(guī)程第5.1.10條的規(guī)定外，還應(yīng)符合下列規(guī)定：2 作業(yè)人員應(yīng)佩戴供壓縮空氣的隔離式防護(hù)裝具、安全帶、安全繩、安全帽等防護(hù)用品?！?。劉*海未在相關(guān)管理人員指揮和采取任何防護(hù)措施的情況下，擅自進(jìn)入到污水檢查井內(nèi)盲目施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。其行為違反《城鎮(zhèn)排水管道維護(hù)安全技術(shù)規(guī)程》7.0.4 “當(dāng)需下井搶救時(shí)，搶救人員必須在做好個(gè)人安全防護(hù)并有專人監(jiān)護(hù)下進(jìn)行下井搶救，必須佩戴好便攜式空氣呼吸器、懸掛雙背帶式安全帶，并系好安全繩，嚴(yán)禁盲目施救?！薄?/p>

（二）間接原因。

1．安全教育培訓(xùn)不到位。裕華建筑公司三級(jí)安全教育培訓(xùn)流于形式，劉*超、劉*海進(jìn)入施工項(xiàng)目作業(yè)前，未按照要求完成規(guī)定學(xué)時(shí)的三級(jí)安全教育培訓(xùn)，導(dǎo)致工人不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)。

2．現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。裕華建筑公司未督促劉*超、劉*海嚴(yán)格執(zhí)行施工項(xiàng)目的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未督促從業(yè)人員遵守作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)安全管理規(guī)定。劉*超、劉*海在未采取任何措施的情況下進(jìn)入污水檢查井內(nèi)作業(yè)和施救，現(xiàn)場(chǎng)管理人員沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止、糾正其違章行為。

3．安全隱患排查不到位。裕華建筑公司生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作不到位。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除工人劉*超未采取任何防護(hù)措施在污水檢查井內(nèi)作業(yè)和劉*海施救未采取任何防護(hù)措施的事故隱患。

4．監(jiān)督勞動(dòng)防護(hù)用品規(guī)范佩戴使用不到位。裕華建筑公司未監(jiān)督從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用安全防護(hù)用品?，F(xiàn)場(chǎng)管理人員未督促劉*超、劉*海正確佩戴、使用公司發(fā)放的符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，重慶市合川區(qū)裕華建筑工程有限公司“7?24”中毒窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任者的處理建議

（一）建議不予追究責(zé)任的人員。

1. 劉*超：在未采取任何防護(hù)措施的情況下，擅自違章冒險(xiǎn)進(jìn)入含有大量硫化氫氣體的污水檢查井內(nèi)取潛水泵，導(dǎo)致中毒窒息事故發(fā)生。對(duì)作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素檢查不夠，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，其行為涉嫌違反《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條第一款規(guī)定，鑒于劉*超已經(jīng)在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

2. 劉*海：未在相關(guān)管理人員指揮和采取任何防護(hù)措施的情況下，擅自進(jìn)入到污水檢查井內(nèi)盲目施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。對(duì)作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素檢查不夠，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，其行為涉嫌違反《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條第一款規(guī)定，鑒于劉*海已經(jīng)在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

（二）建議給予行政處罰的單位及個(gè)人。

1．裕華建筑公司：在工業(yè)園區(qū)核心區(qū)污水處理廠進(jìn)水主管塌陷應(yīng)急維修項(xiàng)目施工過程中，安全教育培訓(xùn)不到位；現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位；安全隱患排查不到位；監(jiān)督勞動(dòng)防護(hù)用品規(guī)范佩戴使用不到位。其行為分別違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)?！保坏谒氖粭l“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施?！?；第三十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)”；第四十二條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用”的規(guī)定。裕華建筑公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由合川區(qū)應(yīng)急管理局依法給予裕華建筑公司處以罰款的行政處罰，合川區(qū)住房城鄉(xiāng)建委將裕華建筑公司納入建設(shè)施工領(lǐng)域黑名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。

2．陳*超：作為裕華建筑公司法定代表人，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，沒有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”的規(guī)定。陳*超對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由合川區(qū)應(yīng)急管理局依法給予陳*超處以罰款的行政處罰。

3．裕華建筑公司其他責(zé)任人員：建議由合川區(qū)住房城鄉(xiāng)建委督促裕華建筑公司按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果在一個(gè)月內(nèi)書面報(bào)合川區(qū)應(yīng)急管理局備案。

（三）監(jiān)管部門是否履職到位，建議由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委另案調(diào)查處理。

對(duì)監(jiān)管部門的調(diào)查資料已移交合川區(qū)紀(jì)委監(jiān)委，是否履職到位，建議由合川區(qū)紀(jì)委監(jiān)委另案調(diào)查處理。

六、事故防范和整改措施

為汲取事故教訓(xùn)、舉一反三，建議裕華建筑公司要認(rèn)真落實(shí)以下事故防范和整改措施：

（一）要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。建立健全安全生產(chǎn)制度；強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正各類不安全行為；認(rèn)真開展安全隱患排查治理。加強(qiáng)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，切實(shí)提高從業(yè)人員的安全意識(shí)；教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

（二）要切實(shí)加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理。建立健全有限空間作業(yè)制度和操作規(guī)程；嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)票制度，認(rèn)真分析有限空間作業(yè)危險(xiǎn)有害因素、控制措施并告知現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員，強(qiáng)化有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全培訓(xùn)，作業(yè)前要開展專項(xiàng)應(yīng)急演練。

（三）要加大安全生產(chǎn)投入。保證應(yīng)當(dāng)具備的安全生產(chǎn)條件所需的資金投入，購買并投入施工必需的安全生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備，為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

重慶市合川區(qū)裕華建筑工程有限公司

“7?24”中毒窒息事故調(diào)查組

2021年8月24日