咸寧思源水務(wù)有限公司 “8·14”一般中毒事故調(diào)查處理情況

近日，湖北省咸寧市咸安區(qū)應(yīng)急管理局公布《咸寧思源水務(wù)有限公司 “8·14”一般中毒事故調(diào)查處理情況》。

2022年8月14日17時(shí)10分左右，咸寧思源水務(wù)有限公司在原水取水地五一水庫啟用備用輸水管時(shí)，發(fā)生有害氣體中毒事故，導(dǎo)致從業(yè)人員熊夢(mèng)雄、彭義付2人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）、《湖北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第354號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)咸安區(qū)人民政府批準(zhǔn)，2022年8月23日正式成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)檢察院、區(qū)公安分局、區(qū)人社局、區(qū)總工會(huì)等部門干部組成的“8·14”事故聯(lián)合調(diào)查組（以下簡稱事故聯(lián)合調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。

事故聯(lián)合調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、公平公正、注重實(shí)效”的原則，通過多方調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，劃分了事故責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議和事故防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生時(shí)間：2022年8月14日17時(shí)10分左右。

（二）事故發(fā)生地點(diǎn)：咸寧思源水務(wù)有限公司原水取水地五一水庫溢洪道區(qū)域。

（三）事故類別：中毒。

（四）事故傷亡人數(shù)：死亡2人。

（五）事故直接經(jīng)濟(jì)損失：280萬元（不包括事故罰款）。

二、事故單位及人員基本情況

（一）事故單位基本信息

咸寧思源水務(wù)有限公司（以下簡稱思源水務(wù)），成立于2016年8月31日，注冊(cè)資本6000萬元，法定代表人陶瑛（女，51歲）。公司經(jīng)營范圍：自來水生產(chǎn)、供給；供水器材銷售；自來水工程安裝及維修服務(wù)；水表檢測(cè)及維修服務(wù)；二次供水設(shè)施安裝、運(yùn)營和維修服務(wù)；水質(zhì)檢測(cè)服務(wù)；供水業(yè)務(wù)技術(shù)服務(wù)與咨詢等。

思源水務(wù)現(xiàn)有在冊(cè)職工32人，公司管理層設(shè)有董事長、總經(jīng)理、常務(wù)副總經(jīng)理，另設(shè)置生產(chǎn)部、客服部、管網(wǎng)部、質(zhì)量安全部、人力資源部、財(cái)務(wù)部、行政部、采購部等8個(gè)部門，思源水務(wù)由總經(jīng)理范華山全面負(fù)責(zé)日常生產(chǎn)經(jīng)營管理。

公司下設(shè)橫溝、官埠兩個(gè)制水廠，供水管網(wǎng)敷設(shè)DN100mm以上114.55公里，供水服務(wù)范圍涵蓋橫溝橋鎮(zhèn)和官埠橋鎮(zhèn)鎮(zhèn)區(qū)及周邊村組、賀勝橋鎮(zhèn)部分鎮(zhèn)區(qū)及村組，同時(shí)服務(wù)于咸寧高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)、咸寧職教園區(qū)等區(qū)域。規(guī)劃日供水規(guī)模12.4萬m3，現(xiàn)日供水能力為2.4萬m3，共供水人口達(dá)12萬余人，供水面積達(dá)123平方公里。供水生產(chǎn)設(shè)施包括橫溝水廠、官埠泵房以及2個(gè)水源地（五一水庫、官埠泵房），其中五一水庫水源地主要通過購買上游的王英水庫和四門樓水庫的原水，官埠泵房水源為官埠橋鎮(zhèn)荷花泉的井水。

（二）思源水務(wù)生產(chǎn)工藝流程

思源水務(wù)從水源地獲得原水后，經(jīng)管道通過高程差自流進(jìn)入橫溝水廠網(wǎng)格絮凝池，再加入聚合氯化鋁溶液讓原水產(chǎn)生絮狀反應(yīng)，隨后進(jìn)入斜管沉淀池進(jìn)行沉淀，沉淀后的水流進(jìn)入虹吸濾池，經(jīng)過虹吸濾池進(jìn)行過濾后流入清水池，在進(jìn)入清水池前段投加二氧化氯對(duì)過濾后的水進(jìn)行消毒，最后通過增壓泵增壓后進(jìn)入城鎮(zhèn)供水主管網(wǎng)。

（三）水源地五一水庫基本情況

橫溝橋鎮(zhèn)五一水庫為思源水務(wù)原水儲(chǔ)存點(diǎn)，該水庫位于咸寧市咸安區(qū)橫溝橋鎮(zhèn)袁鋪村境內(nèi)，原設(shè)計(jì)承雨面積2.3km2。2005年被確定為咸安區(qū)安全飲水水庫，新建了五一飲水干渠2.78km，承雨面積有所變化，當(dāng)前容量117萬m3，設(shè)計(jì)灌溉面積2500畝，是一座以灌溉為主，兼有防洪、供水、養(yǎng)殖等綜合效益的小（I）型水庫。該水庫樞紐工程由大壩、溢洪道、輸水管等主要建筑物組成。從五一水庫到橫溝水廠有2條輸水管線，管直徑分別為100cm和60cm。其中直徑100cm的管作為主管長期使用，直徑60cm的管作為備用輸水管在供水需求較大時(shí)應(yīng)急使用。備用輸水管從五一水庫直通橫溝水廠，在五一水庫取水口和橫溝水廠分別設(shè)有開關(guān)閥門。

備用輸水管埋在溢洪道處地面下部約2.5m，溢洪道地面下部設(shè)有專門的維修作業(yè)地井空間。管道進(jìn)水閥和維修沖洗直管與備用輸水管直接連接，設(shè)置在維修地井中。該地井通過溢洪道地面邊長為60cm正方形孔進(jìn)入（無其他進(jìn)入通道及通風(fēng)口），該孔高出溢洪道地面約20cm，孔上部為正方形，進(jìn)入通道為圓形。地井內(nèi)部空間平面為直徑約153cm的圓形，深度約240cm。維修沖洗直管與備用輸水管直接連接，管口正對(duì)地井進(jìn)入口，長度102cm、直徑15cm，平常為封閉狀態(tài)。

（四）相關(guān)人員信息

1、施政云，女，53歲，思源水務(wù)常務(wù)副總經(jīng)理，分管公司生產(chǎn)部、客服部、工程部、管網(wǎng)部、質(zhì)量安全部等6個(gè)部門日常工作。

2、余斌，男，39歲，思源水務(wù)質(zhì)量安全主管，負(fù)責(zé)管理質(zhì)量安全部日常工作。

3、熊夢(mèng)雄，男，50歲，思源水務(wù)管網(wǎng)部經(jīng)理，負(fù)責(zé)管理管網(wǎng)部日常工作，事故死者。

4、彭義付，男，49歲，思源水務(wù)管網(wǎng)部維修稽查主管，負(fù)責(zé)管理管網(wǎng)部維修稽查相關(guān)工作，事故死者。

5、陳振華，男，55歲，思源水務(wù)管網(wǎng)工程師，事故發(fā)生時(shí)在場(chǎng)。

6、范東林，男，53歲，思源水務(wù)管網(wǎng)部維修稽查員，事故發(fā)生時(shí)在場(chǎng)。

7、范克雄，男，57歲，思源水務(wù)管網(wǎng)部維修稽查員，事故發(fā)生時(shí)在場(chǎng)。

8、陳軍，男，42歲，思源水務(wù)司機(jī)，事故發(fā)生時(shí)在場(chǎng)。

9、肖鵬，男，34歲，思源水務(wù)生產(chǎn)技術(shù)部副經(jīng)理，事故發(fā)生時(shí)在場(chǎng)。

三、事故發(fā)生具體經(jīng)過

2022年8月，因連日高溫，為滿足公司供水需求，思源水務(wù)決定啟動(dòng)備用輸水管進(jìn)行供水（該管上一次啟用時(shí)間為2013年）。8月12日下午，范華山組織管網(wǎng)部、生產(chǎn)部和質(zhì)量安全部相關(guān)人員召開會(huì)議，決定以管網(wǎng)部為主，生產(chǎn)部協(xié)助，質(zhì)量安全部監(jiān)督，3個(gè)部門相互配合去五一水庫水源地進(jìn)行備用輸水管啟用作業(yè)，對(duì)長期不使用的備用輸水管進(jìn)行維護(hù)沖洗，確保正常供水。當(dāng)天下午，熊夢(mèng)雄向質(zhì)量安全部申請(qǐng)作業(yè)票證，因質(zhì)量安全部主管余斌外出，且當(dāng)時(shí)正值周五，該作業(yè)票證最終由施政云簽發(fā)。

2022年8月14日14時(shí)左右，熊夢(mèng)雄帶領(lǐng)彭義付、范克雄、陳振華、范東林、陳軍和生產(chǎn)部肖鵬一行7人從橫溝水廠出發(fā)前往五一水庫，約15時(shí)到達(dá)。

熊夢(mèng)雄等人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，先打開了維修地井井蓋，發(fā)現(xiàn)地井內(nèi)積水較多，就使用帶發(fā)電機(jī)的潛水泵對(duì)地井內(nèi)積水進(jìn)行抽排。約15時(shí)20分，地井內(nèi)積水被抽干，熊夢(mèng)雄使用鼓風(fēng)設(shè)備對(duì)地井內(nèi)空氣進(jìn)行強(qiáng)制換氣，接著使用氣體檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)。經(jīng)檢測(cè)，地井無有毒有害氣體，具備作業(yè)條件。15時(shí)40分左右，熊夢(mèng)雄指揮范克雄系上安全繩從地井口進(jìn)入地井內(nèi)，準(zhǔn)備使用扳手?jǐn)Q開維修沖洗管上部的密封螺絲（維修沖洗管上部管口采用鐵皮盲板密封，中間墊有橡膠片，用4枚螺絲固定）。范克雄試過之后發(fā)現(xiàn)螺絲腐蝕嚴(yán)重，已無法打開。經(jīng)陳振華與熊夢(mèng)雄商量，決定使用角磨機(jī)對(duì)銹蝕的螺絲進(jìn)行切割，熊夢(mèng)雄就安排肖鵬與范東林前往橫溝水廠取來角磨機(jī)。16時(shí)20分左右，熊夢(mèng)雄安排范東林下到地井內(nèi)對(duì)螺絲進(jìn)行切割。當(dāng)切割完第3枚螺絲后，發(fā)現(xiàn)有少量的水和氣體從盲板縫隙中噴出。此時(shí)，范東林感覺身體不適，頭部發(fā)暈，就和地井上面的熊夢(mèng)雄說不舒服。熊夢(mèng)雄立即與同行人員將范東林拉出地井，并安排大家在附近樹蔭下休息了約30分鐘。

17時(shí)左右，7人休息后來到地井口位置，發(fā)現(xiàn)地井內(nèi)維修沖洗管口仍有氣體排出（未聞到異味）。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)商議，決定停止作業(yè)，幾人收拾工具準(zhǔn)備返回公司，但未將地井空間井蓋搬回原位對(duì)地井口進(jìn)行密封。17時(shí)10分左右，7人在搬運(yùn)工具返回工程車的路上，彭義付說有什么東西忘了拿，就再次回到溢洪道位置尋找。（經(jīng)后期詢問范克雄和現(xiàn)場(chǎng)勘查確認(rèn)，范克雄首次進(jìn)入地井?dāng)Q螺絲所用的扳手一直遺留在地井內(nèi)地面）過了約幾分鐘，熊夢(mèng)雄不見彭義付返回，就過去溢洪道查看情況。約30秒左右，熊夢(mèng)雄在地井口向其他人大喊幫忙，范克雄、范東林、肖鵬等人聽到喊聲后立即跑到了地井口位置，發(fā)現(xiàn)熊夢(mèng)雄已進(jìn)入地井內(nèi)且已出現(xiàn)意識(shí)模糊，但一只手仍抓著暈倒在地井中的彭義付手臂，范克雄等3人迅速對(duì)熊夢(mèng)雄進(jìn)行施救。在施救過程中，肖鵬出現(xiàn)昏厥，陳振華趕到地井口時(shí)將其拉至一旁休息，范克雄在繼續(xù)對(duì)熊夢(mèng)雄施救的過程中也出現(xiàn)暈厥，被陳振華轉(zhuǎn)移至一邊。此時(shí)，范東林也出現(xiàn)身體不適，被陳振華制止了施救行為，熊夢(mèng)雄此時(shí)已滑至地井內(nèi)。

陳振華在將范克雄3人救至一旁休息后就打電話通知橫溝泵站的趙學(xué)斌和劉浩過來救援，同時(shí)撥打了119和120電話請(qǐng)求救援。打完救援電話后，陳振華又電話通知了范華山、施政云等人。約17時(shí)20分，趙學(xué)斌、劉浩趕到現(xiàn)場(chǎng)。陳振華讓趙學(xué)斌想辦法將熊夢(mèng)雄、彭義付救出。趙學(xué)斌看到地井內(nèi)2人已無任何動(dòng)作。經(jīng)幾人商量，趙學(xué)斌系好安全繩下到地井內(nèi)將彭義付抱住，地井外幾人合力將其拉出。此時(shí)，趙學(xué)斌也感覺不適，便沒有繼續(xù)下井。17時(shí)30分左右，110與120相關(guān)救援人員以及范華山等企業(yè)負(fù)責(zé)人陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員診定彭義付死亡。消防救援人員將熊夢(mèng)雄從地井救出后，現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)其死亡。120救援人員將范克雄、范東林、肖鵬3人送至醫(yī)院進(jìn)行救治。

四、事故善后處置情況

事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府高度重視事故的救援處置工作，區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長杜新國受區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)委托，第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮救援。橫溝橋鎮(zhèn)政府、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)消防大隊(duì)、區(qū)公安局等相關(guān)職能部門也在第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)參與救援。在區(qū)委、區(qū)政府的統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)下，相關(guān)職能部門和事故單位積極配合，范克雄等3名傷者已于事發(fā)后第二天被救治出院，死者的善后賠償工作已完成，未造成社會(huì)不良影響。市應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告后，于8月15日由分管工貿(mào)行業(yè)的黨委委員帶隊(duì)到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查，積極分析事故原因。區(qū)應(yīng)急管理局聯(lián)合思源水務(wù)聘請(qǐng)的第三方公司對(duì)事故發(fā)生原因進(jìn)行了多輪探討，編制了技術(shù)分析報(bào)告，為事故調(diào)查提供了技術(shù)支撐。

五、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

1、有害氣體中毒。維修地井空間結(jié)構(gòu)屬于有限空間，范東林在切割螺絲后維修沖洗管盲板松動(dòng)，管內(nèi)有害氣體噴出，導(dǎo)致范東林出現(xiàn)身體不適。在范東林從地井上來至彭義付下去的半個(gè)小時(shí)時(shí)間里，有害氣體迅速充滿地井空間并慢慢從地井口擴(kuò)散，導(dǎo)致彭義付、熊夢(mèng)雄等人均出現(xiàn)不同程度的中毒暈倒。

2、冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所。彭義付本人明知范東林在切割螺絲后出現(xiàn)身體不適且已計(jì)劃返回的條件下，自我警覺不強(qiáng)，在未確認(rèn)該地井內(nèi)當(dāng)時(shí)的氣體成分、是否存在安全隱患、自身防護(hù)不足的情況下冒險(xiǎn)獨(dú)自進(jìn)入地井空間內(nèi)尋找工具，導(dǎo)致中毒身亡。

3、應(yīng)急救援處置不當(dāng)。根據(jù)《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，有限空間作業(yè)發(fā)生事故后要立即報(bào)警，禁止盲目施救，施救人員要嚴(yán)格做好自身防護(hù)。但熊夢(mèng)雄發(fā)現(xiàn)彭義付中毒暈倒在地井后，情急之下在未做好自身防護(hù)、不具備施救條件的情況下對(duì)彭義付進(jìn)行施救，導(dǎo)致自己在施救過程中中毒。

（二）間接原因

1、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)效果不理想。

思源水務(wù)在日常安全生產(chǎn)管理中，雖然按照培訓(xùn)計(jì)劃組織員工開展了有限空間作業(yè)相應(yīng)的教育培訓(xùn)，但培訓(xùn)效果并不理想，導(dǎo)致少數(shù)員工雖然參加了培訓(xùn)，卻未能深入領(lǐng)會(huì)培訓(xùn)教育知識(shí)，對(duì)有限空間作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)危害和應(yīng)急處置措施重視不夠，存在一定的麻痹大意思想，未能做到嚴(yán)格遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程作業(yè)。

2、未結(jié)合基層作業(yè)實(shí)際開展針對(duì)性的應(yīng)急救援演練。

思源水務(wù)雖然組織開展了有限空間作業(yè)相應(yīng)的應(yīng)急救援演練，但未充分考慮到特殊情況下公司基層職工可能面臨的復(fù)雜作業(yè)環(huán)境，從而結(jié)合實(shí)際情況開展針對(duì)性的實(shí)景演練，導(dǎo)致從業(yè)人員在遇到有害氣體中毒這種突發(fā)情況時(shí)應(yīng)急處置經(jīng)驗(yàn)不足。

3、安全風(fēng)險(xiǎn)分析辨識(shí)不足。

該地井空間中維修沖洗管與備用輸水管相連，沖洗管上部有約1.2米的垂直空間。正常供水時(shí)，該空間內(nèi)為殘留的空氣。但備用輸水管接近9年未啟用，水管中有殘余積水，積水中的微生物死亡后發(fā)酵產(chǎn)生的一氧化碳、二氧化碳等有害氣體殘存在管道中無法及時(shí)排除。隨著時(shí)間的推移，該管中殘存的有害氣體越積越多，且受高溫天氣的影響，管道中壓強(qiáng)不斷增大。地井空間結(jié)構(gòu)屬于復(fù)雜多變有限空間，環(huán)境較為特殊，與傳統(tǒng)的有限空間有一定區(qū)別，且凈水行業(yè)普遍對(duì)氯元素的中毒認(rèn)知防護(hù)較多，一氧化碳類中毒較少。正常情況下原水水質(zhì)較好，產(chǎn)生有毒有害氣體的概率極低，所以思源水務(wù)在安排作業(yè)時(shí)沿用日常經(jīng)驗(yàn)，未充分考慮到啟用備用水管作業(yè)時(shí)可能因?yàn)樗荛e置時(shí)間較長、高溫天氣和地形條件等多重因素疊加造成作業(yè)環(huán)境的特殊多變，從而加強(qiáng)防范，導(dǎo)致熊夢(mèng)雄等人對(duì)本次有限空間作業(yè)的危害性缺乏足夠的認(rèn)知，在作業(yè)前未對(duì)該有限空間進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患分析，未充分考慮到該有限空間在特殊復(fù)雜條件下可能存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，從而采取有效的自我防范措施。

4、安全監(jiān)管不到位。

橫溝橋鎮(zhèn)黨委政府作為思源水務(wù)屬地管理單位，對(duì)轄區(qū)內(nèi)思源水務(wù)雖然開展了檢查，但由于安全生產(chǎn)專業(yè)知識(shí)的相對(duì)不足，對(duì)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管還存在一定程度的缺位，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任力度還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，咸寧思源水務(wù)有限公司“8·14”中毒事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人處理建議

（一）相關(guān)責(zé)任單位

1、咸寧思源水務(wù)有限公司

本次事故是由于特殊作業(yè)環(huán)境下一氧化碳等有害氣體中毒導(dǎo)致的，事故較為罕見。咸寧思源水務(wù)有限公司作為事故發(fā)生單位，在日常的安全生產(chǎn)管理工作中，對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)效果關(guān)注不夠，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，了解并遵守事故應(yīng)急處置措施；并向從業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，分別違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十四條第一款的相關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，已由咸安區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定和《湖北省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)數(shù)額的行政處罰。

2、 橫溝橋鎮(zhèn)黨委政府

橫溝橋鎮(zhèn)黨委政府對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全監(jiān)管力度不夠，對(duì)企業(yè)的檢查還不夠深入細(xì)致，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不夠，安全生產(chǎn)責(zé)任壓得不實(shí)，安全生產(chǎn)工作部署還存在一定的不足，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)屬地管理責(zé)任，已由咸安區(qū)安委會(huì)辦公室作出相應(yīng)通報(bào)處理。

（二）相關(guān)責(zé)任人

1、熊夢(mèng)雄，事故死者，作為管網(wǎng)部經(jīng)理和現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)負(fù)責(zé)人，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理不細(xì)致，在范東林出現(xiàn)身體不適準(zhǔn)備中止作業(yè)后，放任彭義付獨(dú)自返回尋找工具，在彭義付中毒暈倒后盲目施救，導(dǎo)致自身中毒，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，本應(yīng)該就其是否涉嫌構(gòu)成犯罪移送司法機(jī)關(guān)進(jìn)行調(diào)查處理，因其在事故中死亡，免予追究。

2、彭義付，事故死者，在作業(yè)完成準(zhǔn)備返回時(shí)，明知范東林在地井空間作業(yè)引發(fā)身體不適，仍獨(dú)自一人進(jìn)入地井空間導(dǎo)致中毒，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，本應(yīng)該就其是否涉嫌構(gòu)成犯罪移送司法機(jī)關(guān)進(jìn)行調(diào)查處理，因其在事故中死亡，免予追究。

3、陶瑛，思源水務(wù)董事長、法定代表人，因其不在公司辦公，且不參與公司的日常生產(chǎn)經(jīng)營管理，在本次事故中不予追究其責(zé)任。

4、范華山，思源水務(wù)總經(jīng)理，作為公司主要負(fù)責(zé)人，對(duì)公司的安全生產(chǎn)管理不到位，未嚴(yán)格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，導(dǎo)致安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)沒能達(dá)到預(yù)期效果；未結(jié)合實(shí)際組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，導(dǎo)致熊夢(mèng)雄等人應(yīng)急處置經(jīng)驗(yàn)不足，分別違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）（六）項(xiàng)的規(guī)定，履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)不到位，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，已由咸安區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予上一年年收入40%罰款的行政處罰。

5、施政云，思源水務(wù)常務(wù)副總經(jīng)理，作為公司分管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理，在分管的質(zhì)量安全部主管余斌不在公司時(shí)，未及時(shí)通知余斌到場(chǎng)監(jiān)督指導(dǎo)熊夢(mèng)雄等人進(jìn)行有限空間作業(yè)，對(duì)分管部門的安全生產(chǎn)管理不到位，未結(jié)合公司作業(yè)實(shí)際組織擬定本單位應(yīng)急救援預(yù)案，導(dǎo)致公司應(yīng)急救援演練指導(dǎo)性不強(qiáng)；組織本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)力度不夠，培訓(xùn)內(nèi)容不全面、效果不理想，導(dǎo)致熊夢(mèng)雄等從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)和自我防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，分別違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（一）（二）項(xiàng)的規(guī)定，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，已由咸安區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的相關(guān)規(guī)定，暫停其安全生產(chǎn)管理資格，并給予上一年年收入40%罰款的行政處罰。

6、余斌，思源水務(wù)質(zhì)量安全部主管，作為安全生產(chǎn)管理人員，組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致熊夢(mèng)雄等從業(yè)人員未能熟知作業(yè)場(chǎng)所安全風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)急處置措施；在本次作業(yè)前開展危險(xiǎn)源辨識(shí)和評(píng)估不全面，導(dǎo)致熊夢(mèng)雄等人進(jìn)行有限空間作業(yè)時(shí)預(yù)防和準(zhǔn)備措施不充分，分別違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）（三）項(xiàng)的規(guī)定，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任，已由咸安區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的相關(guān)規(guī)定，暫停其安全生產(chǎn)管理資格，并給予上一年年收入20%罰款的行政處罰。

7、橫溝橋鎮(zhèn)政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)干部履職情況以及思源水務(wù)公司相關(guān)責(zé)任人中涉及中共黨員的黨政紀(jì)處理情況，已由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行追責(zé)問責(zé)。

七、事故教訓(xùn)及整改措施

（一）事故教訓(xùn)

咸寧思源水務(wù)有限公司“8·14”一般中毒事故是一起由于作業(yè)環(huán)境相對(duì)復(fù)雜、特殊情況下風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)不足、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和應(yīng)急救援演練未達(dá)到理想效果而導(dǎo)致的傷亡事故。有限空間作業(yè)是安全生產(chǎn)監(jiān)管的重點(diǎn)，也是一個(gè)長期掛在嘴邊的話題。本次事故又一次敲響了安全生產(chǎn)的警鐘，暴露出我區(qū)安全生產(chǎn)工作還存在短板和弱項(xiàng)。安全生產(chǎn)工作容不得半點(diǎn)馬虎，不能有絲毫麻痹大意，要持續(xù)壓實(shí)黨委政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責(zé)任、企業(yè)主體責(zé)任，扎實(shí)履職盡責(zé)。要從以下方面抓好工作落實(shí)：一是要加大安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)力度，要提升企業(yè)管理人員及各類一線從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識(shí)，達(dá)到規(guī)范安全生產(chǎn)作業(yè)管理和強(qiáng)化自我保護(hù)的目的；二是要組織開展全區(qū)工貿(mào)領(lǐng)域重點(diǎn)行業(yè)專項(xiàng)整治，加大安全生產(chǎn)檢查、指導(dǎo)、督辦力度，督促各企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格規(guī)范企業(yè)對(duì)有限空間、粉塵、動(dòng)火、吊裝等特殊作業(yè)的程序管理；三是指導(dǎo)督促各企業(yè)全面查擺安全生產(chǎn)方面存在的問題，強(qiáng)化整改實(shí)效，全面提升安全生產(chǎn)管理水平；四是要強(qiáng)化應(yīng)急救援預(yù)案管理，嚴(yán)格要求全區(qū)重點(diǎn)企業(yè)按規(guī)定編制應(yīng)急救援預(yù)案，加強(qiáng)應(yīng)急演練，提升應(yīng)急處置能力；五是要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，加大宣傳力度，做到“一廠出事，全區(qū)受教育”，嚴(yán)防類似事故的發(fā)生。

（二）整改及防范措施

本次事故教訓(xùn)深刻，造成了一定的人員傷亡，為認(rèn)真吸取教訓(xùn)，有效預(yù)防和減少類似事故的發(fā)生，現(xiàn)提出如下整改措施和防范措施：

1、區(qū)安委會(huì)辦公室要迅速組織召開事故警示會(huì)，將事故調(diào)查處理情況通報(bào)全區(qū)，深入剖析事故發(fā)生原因，總結(jié)事故教訓(xùn)，做到一企出事故，全區(qū)受教育，特別是對(duì)涉及有限空間作業(yè)的相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域和生產(chǎn)經(jīng)營主體，要嚴(yán)格開展事故警示教育。

2、思源水務(wù)要組織相關(guān)人員召開事故總結(jié)會(huì)，按照“四不放過”原則，深刻汲取事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。一是要完善有限空間等特殊作業(yè)管理制度，嚴(yán)格作業(yè)過程的管理；二是要加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)效果，確保安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)入腦入心；三是要修編完善公司應(yīng)急救援預(yù)案、并結(jié)合公司實(shí)際情況開展應(yīng)急演練；四是要制定切實(shí)可行的整改方案，消除安全隱患，嚴(yán)防安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。

3、橫溝橋鎮(zhèn)黨委政府要加強(qiáng)履職，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和屬地管理職責(zé)，加大安全生產(chǎn)工作部署力度，提升安全生產(chǎn)工作落實(shí)深度，增強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管檢查廣度，全面提升全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)管理水平。

咸安區(qū)應(yīng)急管理局

2023年3月27日